区分 | 申請に必要なもの |
| 診療費 | 急病や旅行中の病気など、緊急その他やむを得ない事情で保険証を病院に提示できなかったとき | 保険証 |
| 高齢受給者証（交付者） |
病院の診療報酬明細書
※病院から交付された場合のみ。 |
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| 領収書、印かん（認印で可） |
| 世帯主名義の銀行口座番号がわかるもの |
| 柔道整復 | 骨折や脱臼、ねんざなどで柔道整復師の施術を受けたとき | 保険証 |
| 高齢受給者証（交付者） |
医師の同意書
※骨折や脱臼のときのみ。
（ただし応急措置を除く。） |
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| 領収書 |
| 印かん（認印で可） |
| 世帯主名義の銀行口座番号がわかるもの |
| 治療用装具 | 医師が必要と認めた場合で，コルセット・ギプス・小児弱視等治療用眼鏡などを作ったとき
※治療上必要であることが支給条件なの
で、通常の眼鏡・補聴器・人工肛門用
ペロッテ（人工肛門受便器）などは対
象になりません。 | 保険証 |
| 高齢受給者証（交付者） |
| 医師の意見書または，同意書 |
| 領収書 |
| 印かん（認印で可） |
| 世帯主名義の銀行口座番号がわかるもの |
| 施術 | 医師が必要と認めた場合で、はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき
※同一の傷病・部位につき医師の治療と
施術とを併用する場合は対象になりま
せん。 | 保険証 |
| 高齢受給者証（交付者） |
| 施術明細書 |
| 医師の意見書または，同意書 |
| 領収書 |
| 印かん（認印で可） |
| 世帯主名義の銀行口座番号がわかるもの |
| 海外療養費 | 海外滞在中や旅行中に現地の病院で診療を受けたとき
※国保が審査した額が療養費として支給
されます。 | 保険証 |
| 高齢受給者証（交付者） |
| 診療内容明細書（日本語翻訳文） |
| 領収明細書（日本語翻訳文） |
| 世帯主名義の銀行口座番号がわかるもの |
| 移植搬送費 | 腎移植・骨髄移植・臍帯血移植において腎・骨髄・臍帯血の搬送費用及び移植を行う医師の派遣に要した費用を負担したとき、必要と認められた額が支給されます。 | 保険証 |
| 高齢受給者証（交付者） |
| 医師の意見書または同意書 |
| 領収書（距離・時間・区間のわかるもの） |
| 印かん（認印で可） |
| 世帯主名義の銀行口座番号がわかるもの |
